Bladder Cancer

Mesane kanseri, ürogenital sistemin en sık görülen ikinci kanseridir. Mesane kanseri, dünyada yıllık 350.000 yeni olgu ve 150.000 ölüm ile sonuçlanan önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir. Türkiye’de, mesane kanseri tüm yaş gruplarındaki erkeklerde 3. sırada, kadınlarda ise 13. sırada yer almaktadır.

Mesane kanserlerinin %90’dan fazlasını üroteliyal kanser, %5’ini skuamöz hücreli kanser, %2’den azını ise adenokanser oluşturmaktadır. Kanser gelişiminde, hücre döngüsünün kontrolü ve hücre metabolizmasının önemli basamaklarında rol alan genlerde meydana gelebilecek olası değişiklikler aktif rol oynamaktadırlar. Mesane kanserinin başlaması ve ilerlemesinde kromozom 13q’daki retinoblastom (Rb) geni ve kromozom 17p’deki p53 geni olan kanser baskılayıcı genlerin önemli rol oynadıkları gösterilmiştir.

Risk Faktörleri

Mesane kanserinin etiyolojisinde; sigara, mesleki karsinojenler, şistozomiyazis, kronik sistit, tedavi amaçlı kullanılan siklofosfamid, pelvik radyoterapi, cinsiyet, yaş, ırk ve genetik faktörler önemli yer tutmaktadır.

Sigara kullanımı, mesane kanseri olgularının %25-65’i ile ilişkilidir. Ürotelyal kanser gelişme riski sigara kullananlarda 2-4 kat daha fazladır. Sigara kullanımının bırakılmasına rağmen kanser gelişme riski, sigara içmeyenlerin seviyesine 12-15 yıl sonrasında gerileyebilir. Boya, tekstil, lastik, kauçuk ve petrol ürünleri kullanılan mesleklerde üroteliyal kanserler sık görülür.

Belirtileri

Mesane kanseri en sık idrarda ağrısız kanama (pıhtılı olabilir) ile semptom verir. Bazen bu kanama gözle görülmeyecek kadar az olabilir, idrar tahlillerinde saptanabilir. İdrar yaparken yanma, ağrı, sık idrara çıkma, kilo kaybı ve zayıflık, ileri evrelerde kalça, sırt, kemik ağrıları görülebilir.

Tanı Yöntemleri

Tanıda öncelikle ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) kullanılmaktadır. Bilgisayarlı tomografi ile yapılan ürografi tetkikinde, dolum defekleri ve hidronefroz saptanabilir. Ayrıca çevre organlardaki patolojileri ve lenf nodlarını değerlendirmeyi sağlar.

Yine tanıda kullanılan idrar sitolojisi, idrarda mesaneden dökülen kanser hücrelerinin görülmesi prensibi ile yapılır. Sistoskopi ile birlikte özellikle yüksek dereceli kanserler veya CIS varlığında faydalıdır. Pozitif sitoloji, kanseri işaret eder ancak negatif ise kanser varlığını ekarte edemez.

Sistoskopi, mesane kanserlerinin tanısında en çok başvurulan mesane içinin endoskopik olarak görüntülemesinin yapıldığı yöntemdir. Kesin tanı için doku örnekleri gerekir. Sistoskopide saptanan tümörler kesilerek patolojik inceleme ile tanı kesinleştirilir. Makroskopik yardımcı görüntüleme yöntemlerinden Foto Dinamik Tanı (FDT) ve Dar Bant Görüntüleme (DBG) yeni kanser görüntüleme metodları olarak günlük pratikte kullanılmaktadır.

Evreleri

Mesane kanserinin evrelemesinde en önemli nokta, kanserin kas dokusunda olup olmadığının saptanmasıdır. Uygulanacak tedavi kararında önemli olan bu durum uygun örneklemenin ve patolojik incelemenin önemini göstermektedir. Yapılan ilk transüretral rezeksiyon (TUR) burada son derece önem taşımaktadır. Amerikan Üroloji Birliği ve Avrupa Üroloji Birliği Kılavuzları, T1 hastalıkta ise yeniden evreleme amacı ile re-TUR yapılmasını önermektedir.

Kasa invaze olmayan mesane kanserlerinin yaklaşık olarak %15-30’u beş yıl içinde kasa invaze olan kanser haline gelmektedir. Çok odaklı kanser varlığı, pT1 kanser varlığı, yüksek dereceli kanser olması, kanserin carsinoma in situ (CIS) ile birlikte olması ve kanser boyutunun 3 cm’den büyük olması gibi yüksek riskli hasta grubunda, evre progresyonu riskinin de yüksek olduğu bilinmektedir.

Evre, mesane kanserlerinde gidiş ve prognoz için en önemli belirleyicidir. En yaygın kullanılan evreleme sistemi TNM adı verilen sistemdir. Mesane kanserleri, klinik olarak basitçe iki büyük gruba ayrılabilir: Kasa invazyon göstermeyen ve gösteren kanserler. Bu ayrım prognostik ve tedavi yaklaşımları açısından pratik yarar da sağlamaktadır. Kasa invazyon göstermeyen kanserler, genellikle iyi prognostik özellikler taşırlar, rekürrens özelliği taşımakla birlikte benign bir gidiş gösterirler. Kasa invazyon gösteren kanserler (pT2) ise daha kötü prognozla karşımıza çıkarlar. Kasa invazyon göstermeyen kanserler, invaziv olmayan (pTa) ve lamina propriyaya invaziv (pT1) olarak ayrılırlar. Kasa invazyon gösteren kanserin saptanması (pT2) hastanın tedavisi açısından ciddi önem taşımaktadır. Bunun saptanabilmesi için TUR veya biyopsi örneklerinde muskularis propriya invazyonu olması gerekmektedir.

Kasa invaze olmayan mesane kanseri (KİOMK) takip ve tedavisinde en önemli noktalardan birisi de kanserin tekrarlaması-rekürrensidir. Rekürrensler aynı evre ve derecede olabileceği gibi daha ileri evre ve derecede de olabilmektedir. Mukozada sınırlı kanserler 5 yıl içinde %50-70 oranında tekrarlar iken, %5-20 arasında progresyon göstermektedirler.

Tedavisi

KİOMK’te başlangıç tedavisi her zaman TUR-tümör (TUR-Tm)’dir. Günümüzde TUR-Tm’e alternatif başka yöntemlerden söz edilse de TUR-Tm hala altın standart yöntem olarak yerini korumaktadır. İlk TUR-Tm’dan 2-6 hafta sonra yapılan re-TUR-Tm ile prognozun olumlu yönde etkilendiği, özellikle rekürrensi azalttığı gösterilmiştir.

Her ne kadar TUR-Tm tek başına Ta ve T1 kanserleri tamamen ortadan kaldırsa da bu kanserler sıklıkla tekrarlar ve kasa invaziv mesane kanserine ilerleyebilirler. Üç aylık rekürrensteki yüksek değişkenlik, TUR-Tm’nin tam olmadığını veya hastaların büyük bir yüzdesinde rekürrensleri tetiklediğine işaret etmektedir. Bu nedenle bütün hastalarda adjuvan tedaviyi göz önünde bulundurmak gereklidir.

TUR-Tm sonrası erken tek doz instillasyonun TUR-Tm’dan kaynaklanan kanser hücrelerinin destrüksiyonu yoluyla etki ettiği ve rezeksiyon kenarında rezidüel kanser hücrelerine ablatif etki (kemo- rezeksiyon) ve ihmal edilmiş kanserlerde etkinliği gösterilmiştir. Yapılan metaanalizlerde, TUR-Tm’den sonra yapılan erken tek doz kemoterapi instilasyonunun belirgin olarak kanser rekürrens oranını azalttığını göstermiştir.

BCG, KİOMK’de mesane içine uygulanan en etkili ajandır. Kanser progresyonunu geciktirdiği, radikal sistektomiye gidişi azalttığı, total sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir.

CIS, KİOMK içerisinde gruplandırılsa da progresyon eğilimi yüksek olması nedeni ile invaziv kanserlerin bir prekürsörü olarak değerlendirilir. Ayrıca daha önce de bahsedildiği gibi sistoskopik olarak normal mukozadan her zaman ayırt edilememesi nedeni ile TUR-Tm ile tam rezeksiyonu mümkün olamamaktadır. CIS tanısı varsa mutlaka adjuvan bir tedavi planlanmalıdır. CIS’te günümüzde kabul gören en etkin tedavi intravezikal BCG’dir. Bir veya 2. kür sonrası %65-82 arasında tam cevap izlenir.

Kasa invaziv mesane kanserinde metastaz olmaması durumunda yapılması gereken radikal sistektomi ile mesanenin tamamen alınmasıdır. Bu ameliyat ile erkeklerde mesane, prostat ve çevre lenf bezleri alınır. Kadınlarda ise mesane, rahim ve lenf bezleri alınmalıdır. Mesane alındıktan sonra barsaktan yeni mesane yapılarak farklı yöntemler ile idrar vücut dışına alınır. Radikal sistektomi kasa invaziv mesane kanserleri dışında yüksek dereceli kasa invaze olmayan ve lamina propriyaya derin invazyon gösteren lenfovasküler invazyon gösteren diffüz CIS bulunan, divertikülde içinde kanser bulunan, distal üreterleri veya prostatik üretrayı tutan, başlangıç tedavisine refrakter olan ve çok büyük veya endoskopik tedaviye anatomik olarak uygun olmayan mesane kanserlerinde kuvvetle düşünülmelidir.

Uzak metastaz yapmış mesane kanserlerinde vücuda yayılmış kanser hücrelerini yok etmek için kemoterapi uygulanmaktadır. Hastanın ve hastalığın bulgularına göre bazı durumlarda radyoterapi de bir tedavi seçeneği olabilmektedir.

Takip

TUR-Tm yapıldıktan sonra kanserin tekrar oluşup oluşmadığını kontrol etmek gerekir. Bu amaçla sistoskopi kanser nüksünü göstermede altın standarttır. KİOMK’nde ortalama yaklaşım ilk 2 yıl 3 ayda bir, sonraki 3 yıl 6 ayda bir ve sonra yıllık izlemlerdir. Ancak düşük riskli hastalarda ilk 3 aylık kontrol normalse ikinci kontrol 9 ay sonra yapılabilir ve nüks olmadığı sürece takipler 5. yılda bitirilebilir.

Sistektomi sonrası ise BT ve MR görüntülemeleri ile belirli aralıklarla metastaz taraması yapmak gerekir.

Mesane kanseri takip ve tedavi yöntemleri hasta özelinde revize edilmeli ve takiplere gelmenin önemi sağ kalım açısından hastaya anlatılmalıdır.